Çocuk ve Ergenlerde Duygusal İstismar

Çocuk psikiyatrisi acil başvurularında yaşamı tehdit edici durumlar nadir görülmekle beraber çocuk veya ergenlerin kendilerine özgü ve stratejik yaklaşım gerektiren acil durumları olabilir. Belki de erişkin psikiyatrik acil başvuruları ile arasındaki en büyük fark, çocukların yetişkinler tarafından ve çoğunlukla kendi tercihleri dışında acile getirilmeleridir. Çocuk veya ergenlerin acil ünitelerine yalnız başına başvurduğu durumlarda ise, öncelikle fiziksel veya cinsel istismar akla getirilmelidir. 

Bazen de cinsel veya fiziksel istismar olguları aileleri tarafından doğrudan çocuk psikiyatrisi birimlerine getirilir ve her durumda olası psikolojik hasarın önlenmesi birincil amaçtır. Yanı sıra tanımlanan istismarın adli sürece girmeksizin değerlendirilmesi sıklıkla ailelerden gelen taleplerin başında gelmektedir. Ancak, pediatrik acillerin olmazsa olmaz parçası, özellikle travma hikayesi ve şüphesi durumunda ivedilikle adli kayıt ve polis tutanağı hazırlanmasıdır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından; “kişinin rızası olmadan, baskı kullanarak ya da rızasının aranmayacağı durumlarda herhangi bir cinsel davranış, girişim, cinsel içerikli sözler ile kişinin fiziksel, ruhsal ve sosyal zarar görmesi” şeklinde tanımlanan cinsel suç, rızası olmayan ya da rızası geçerli kabul edilmeyen kişiye fiziksel güç kullanımı, tehdit, korku, hile ve kandırma gibi zorlamalarla yapılan, cinsel içerikli ve cinsel doyumu amaçlayan davranışların tümüdür.

Çocuk psikiyatristi bakışıyla çocuk istismarının tanımı

Ruhsal hastalıkların kategorik olarak sınıflandırılması amacıyla hazırlanmış olan DSM-V’de (America Psychiatric Association 2013) ebeveyn-çocuk ilişki sorunları, çocuğun fiziksel, cinsel istismarı ve çocuk ihmali ayrı tanı kategorilerinde tanımlanırken; duygusal istismar tanı kategorisi yer almamaktadır. Tanımlamadaki açıklar, koruyucu sağlık ve sosyal hizmetlerin verimli bir biçimde harekete geçmesini, dolayısıyla tedavi sürecini zorlaştırmaktadır.

Çocuk ihmali nedir?

İhmal; çocuğun temel ihtiyacı olan bakım ve korunmanın sağlanamaması, ister art niyetle ister eğitimsizlikten kaynaklansın, fiziksel, duygusal ve eğitimle ilgili gereksinimlerin göz ardı edilmesi durumudur. Örneğin çocuğun okula düzenli olarak gitmesini engelleme ve kronik olarak devamsızlık yaratılması durumunda, eğitime yönelik ihmal söz konusudur.

Psikolojik & duygusal istismar nedir?

Psikolojik veya duygusal istismar; çocuğun duygusal ifadesi ve ihtiyaçlarına karşılık ebeveyn ve/veya bakım verenler tarafından sürekli olarak, tekrarlayıcı ve uygunsuz bir biçimde karşılık verme ve tepki göstermektir. Çocuğa yönelik uygulanan (Ör. Aşağılama) veya yapılması ihmal edilen (Ör. Görmezden gelme), toplumsal ve bilimsel ölçütlere göre psikolojik açıdan zarar verici oldukları saptanan davranışlardır. Bu davranışlar, yaş statü, bilgi ve pozisyon gibi özellikleri ile çocuk veya gencin üzerinde güç sahibi olan kişi ya da kişiler tarafından gerçekleştirilir ve özellikle sözel saldırıyı içerir (küçük düşürme, bağırma, tehdit etme, suçlama, aşağılama). Yanı sıra beklenmedik tepkiler gösterme, çocuğa karşı sürekli olumsuz bir tutum içinde olma ve çift mesaj içeren iletişimde bulunma de sayılabilir. Bazı yazarlar,“psikolojik” ya da “duygusal istismar” yerine “sözel istismar” tanımının, bakım verenin patolojik davranışını daha iyi tanımladığını ifade ederler. Psikolojik istismarın, fiziksel veya cinsel istismar olgularının bir çoğuna eşlik ettiği, bunun yanı sıra diğer istismar durumlarından bağımsız, tek başına da görülebileceği ifade edilir.

Travmanın fiziksel bulgularıyla karşılaştırıldığında, psikolojik istismarda oluşan zararın ölçülerek değerlendirilmesi oldukça zordur. Günümüzde yapılan çalışmalarda, duygusal istismar; uzun dönemde özellikle psikolojik işlevsellik anlamında çok daha fazla etkilidir. İçe dönük (Ör: depresyon gibi) ve dışa dönük (Ör: Davranım bozuklukları ve saldırgan davranışlar gibi) davranış sorunları, sosyal bozulma, düşük benlik algısı, intihar girişimi, psikiyatrik tanı ve hastane yatışları gibi birçok problem alanında fiziksel istismara göre daha güçlü bir belirleyicidir.

Çocuk istismarının etiyolojisinde psikolojik etkenler ne kadar belirleyicidir?

Psikolojik istismar: Özgeçmişinde psikolojik veya diğer istismar öyküsü olan, psikiyatrik bozukluğu veya madde kötüye kullanım öyküsü bulunan ebeveynler risk grubundadır. Özellikle annenin duygu-durum ve madde kötüye kullanımı, anne-çocuk ilişkisinde çocuğa yönelik sözel saldırganlık ve azalmış duygusal doyum ile doğru orantılıdır. Duygusal açıdan kötü muamele riskini artması, depresif annelerin çocuklarında görülen bozulmuş bağlanma ilişkisini, yıkıcı davranım bozukluklarını ve duygu-durum bozukluklarını açıklayabilir.

Duygusal İstismar Tablosuna Eşlik Eden Belirtiler/Bozukluklar Nelerdir?

Konuşma bozuklukları, fiziksel gelişimde duraklama, büyüme-gelişme geriliği, aşırı hareketli veya yıkıcı/zarar verici davranış örüntüsü

Stereotipik bozukluklar (Emme, ısırma, sallanma gibi), davranım veya özel öğrenme bozuklukları, nörotik belirtiler (uyku bozukluğu, oyunda kısıtlılık veya kitlenme, uygunsuz veya olağandışı korku ifadesi), psikopatoloji (histerik tepkiler, obsesyon ve kompulsiyonlar, fobi ve hipokondriyak uğraşlar.

Tedavi nasıl olur?

1. Çocuğun bireysel tedavisi

Akut dönemde psikoterapinin planlanması

Fiziksel ve cinsel taciz durumunda, fiziksel bütünlüğün yanı sıra acil psikolojik desteğin ve aynı tehdit unsurunun tekrarlanmayacağının güvencesi birincil önem taşır. Bütün olanaklar çocuğun fiziksel bütünlüğünü geriye kazandırmaya yönelik ve olayın tekrar etmeyeceğine dair güvencenin verilmesi yönünde kullanılmalıdır. Eğer gizli ise, özellikle istismar ettiği varsayılan kişilerin inkar, direnç ve öfke tepkileri takip edilmelidir.

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB); olağandışı ve beklenmedik travmaların ardından gözlenen ve iyi tanımlanmış belirtilerin eşlik ettiği bir durumdur, genellikle acil başvuru gerektiren belirtilerine sık rastlanmaz. Bununla birlikte bazı ergenlerde korkutucu tarzda “flash-back” ler, küçük çocuklarda ise akut korkular gözlenebilir. Bu durumlar dışında PTSB belirtileri ile en iyi başa çıkma yolu, kriz sırasında ve kriz ortamında duruma hızla müdahale etmektir. Akut dönemde çocukların beklentileri, destek, anlayış, açıklama ve olayların netleştirilmesidir. Eğer olanaklı ise travmatik olayı ifade ederek rahatlamaları önerilir. Daha da önemlisi psikolojik tedaviye devam etmeleri için gerekli ön hazırlık yapılmış olur.

2. Ailenin tedavisi

Çocuğun içinde bulunduğu durumun yanı sıra, ebeveyn ve aile dinamikleri üzerinde dikkatlice durmak ve sağlıklı bir değerlendirme açısından önemlidir. Bu nedenle aile ve çocuğun genel etkileşiminin takip süreci içinde iyi gözlenmesi ve özgül bir iletişim örüntüsü tanımlanana dek yapılandırılmış bir değerlendirme ve takip sınırları içinde kalınması önemlidir. Terapi, bireylerin kendi ihtiyaçlarını giderme yollarını düzenleme sürecinde, dış kontrol mekanizmasını oluşturur. Bazen de bu dış kontrolü sağlamak amacıyla sosyal hizmet kurumlarının devreye girmesi zorunlu olur.

ÇOCUK İSTİSMARININ ÖNLEMESİ

Uzun dönemde rehabilitasyon çalışmaları

Doğumdan itibaren risk grubu aileler belirlenerek, çocuk gelişimi ve psikolojisikonularında hizmet götürülebilir. Önleme kapsamında, psikiyatrik bozukluğu olan veya madde kötüye kullanım öyküsü bulunan ebeveynlerin duygusal istismar riskini en aza düşürmek önemlidir. Özellikle annenin duygu-durum ve madde kötüye kullanımı, anne-çocuk ilişkisinde çocuğa yönelik sözel saldırganlık ve azalmış duygusal doyum ile doğru orantılıdır. Duygusal açıdan kötü muamele riskini artması, depresif annelerin çocuklarında görülen bozulmuş bağlanma ilişkisini, yıkıcı davranım bozukluklarını ve duygu-durum bozukluklarını açıklayabilir. Duygu-durum bozukluğu olan annelere yapılan tedavi odaklı uygun müdahalelerde uygun ve güvenli ebeveyn- çocuk duygusal ilişkilerinin kalıcı bir biçimde iyileştiği saptanmıştır.

Cici doktorum diyor ki!

Bazen sadece davranış değişikliği çocuğun sözel ifade edemediği istismar ve tacizi bir ifade biçimi olabilir.