Sorular ve Cevaplarla Enürezis Nokturna

Enürezis nedir?

Enürezis, istemsiz olarak idrar kaçırma olup çocuklarda en sık görülen ürolojik problemlerden biridir. Bir çocuğun enürezis yani idrar kaçırma problemi olduğundan bahsetmek için çocuğun idrarını üç ay süre ile en az haftada iki kez kaçırması, yatak örtüleri ve giysilerin idrarla ıslanmış olması gerekmektedir.

Normal gelişimi olan bir çocuğun 5 yaş civarında idrar kontrolünü sağlar. 5 yaşındaki çocukların %90-95’i gündüz saatlerinde idrarlarını tutabilir. Gece saatlerinde ise bu oran %80-85 oranına kadardır.

Enürezis nokturna nedir?

Enürezis nokturna yani gece idrar kaçırma, 5 yaş sonrasında gece saatlerinde istemsiz olarak idrar kaçırma yani yatak ıslatma demektir. Enürezis nokturna primer veya sekonder olarak sınıflandırılmaktadır. 

1. Primer enürezis nokturnada; çocuğun idrar kontrolünü hiçbir zaman kazanamamış olduğu gece idrar kaçırmasıdır.
2. Sekonder enürezis nokturnada: 5 yaşını bitirdikten sonra çocuğun en az 6 aylık süreyle gece idrarını tutabildiği ancak sonradan gece idrar kaçırma sıkıntısının başladığı durumdur. 

Tedaviye yaklaşım primer veya sekonder olmasına göre değişmektedir.  

Enüresis nokturna ne sıklıkla görülür?

Enürezis nokturnanın 5 yaş grubu çocuklarda görülme sıklığı %15 olup bu oran 10 yaşta %7’ye, 15 yaş için %1’e kadar düşmektedir. Yani yaşla birlikte enürezis nokturna görülmesi azalmaktadır. Enürezis nokturnanın görülme sıklığı erkek çocuklarda kız çocuklara oranla daha fazladır. Türkiye’deki enürezis nokturna görülme sıklığı ise %11.6- %21 arasında değişmektedir.

Enürezis nokturnaya neden olan faktörler nelerdir?

Enürezis nokturnanın oluşumunda birçok farklı faktör rol oynamaktadır. Bunların arasında genetik özellikler, hormonal değişiklikler, uyku-uyanma bozuklukları ve mesane bozuklukları gibi organik nedenler sayılabilir. Organik bozukluklar arasında çocuklarda görülen hipertiroidizm, diabetes mellitus ve insipidus, üriner enfeksiyon, üretral obstrüksiyon, miksiyon disfonksiyonu, ektopik üreter veya obstrüktif uyku apnesi gibi sorunlar sayılabilir. 

Enürezis nokturna genetik midir?

Tek ebeveynde enürezis öyküsünün olması durumunda çocukta enürezis nokturna görülme olasılığı %46’dır. Ebeveynlerin her ikisinde de enürezis nokturna öyküsü varsa, bu oran %77’ye çıkmaktadır. Bazı çalışmalarda enürezis nokturnadan Kromozom 12 ve 13q gibi bazı genlerin sorumlu olduğu gösterilmiştir. Genetiğin etkili olduğunu gösteren bir başka durum ise enürezis nokturnanın Aynı zamanda monozigotik yani tek yumurta ikizlerde, dizigotik yani çift yumurta ikizlere göre 2 kat daha sık enürezis görülmesi de genetiğin etkili olduğunu kanıtlamaktadır.  

Enurezis nokturnaya neden olan faktörler nelerdir?

Vakaların yaklaşık %97’sinde organik bir neden saptanmaz. enuresiz nokturnaya sebep olabilecek nedenler şunlardır: 

1. Strese bağlı mesane kontrol bozukluğu: Çoğu çocukta psikiyatrik bozukluk olmamasına rağmen, günlük yaşamın vermiş olduğu stres neticesinde mesane kontrol kaybı gelişebilmektedir. 
2. Uykudan uyanma eşiğinin yüksek olması:  Ağır uykusu olan ve zor uyanan çocuklarda enürezis nokturna daha sık görülmektedir.
3. Gece idrar üretiminin arttığı durumlar (noktürnal poliüri): Bazı çocuklarda gece idrar miktarı artar. Mesane kapasitesi 5 yaşındaki bir çocuk için ortalama 180 ml civarındadır. Çocuğun yaşına göre beklenen mesane kapasitesinin %130’undan fazla idrar üretimi olduğu nokturnal poliüri denen bu durumda gece altını ıslatma sık olur. 
4. Antidiüretik hormonun (ADH) gece yeterli pik yapmaması: Normal bir bireyde sirkadiyen ritme bağlı olarak gece uyku esnasında ADH hormonu salınımı artar ve buna bağlı olarak geceleri gündüze oranla %50 oranla daha az idrar çıkışı olur. ADH hormonunun gece pik yapmaması durmunda noktürnal enürezisin görülür. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte ADH hormonuna karşı reseptör düzeyinde bir duyarsızlık gelişmesinin etkili olduğu düşünülmektedir. 
5. Mesane kasının yetersiz gelişimi: Bazı vakalarda mesane kontrolünü sağlayan detrusor kasının yetersiz geliştiği saptanmıştır. Bu durumda az miktardaki idrarın kontrolü bile günlük yaşamda çok zor hale gelmektedir. 
6. Mesanenin çok küçük olması: Mesanenin normal hacminden daha küçük olması da az miktardaki idrarın yeterince tutulamadan kaçmasına sebep olur ve bu çocuklarda enürezis nokturna görülme sıklığı artar. 
7. Kronik kabızlık: Kronik kabızlık enürezis nokturna için önemli bir risktir. Çocukta 6 ay süreyle haftada 3 veya daha az sayıda dışkılamanın olması kronik kabızlık olarak tanımlanır. Bu durumda artan bağırsak hacmine bağlı olarak yakın komşuluğundaki mesane üzerine mekanik bir baskı meydana gelir ve idrar kaçırma ve sık idrarra çıkma söz konusu olabilir. 

Enürezis nokturnanın tanısı nasıl konur?

Tanıyı koyabilmek için uygulanan temel üç yöntem; iyi alınmış bir öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemesidir. Öykü sırasında çocuğun işeme sıklığıyla alışkanlığı, gece mi gündüz mü yatağını ıslattığı, sıvı alım miktarı, kabızlık durumu ve ailede enürezis nokturna varlığının olup olmadığı, uyku alışkanlıkları ve psikolojik durumları gibi çeşitli konular irdelenmelidir. 

Ayrıca en az iki gün süreyle çocuğun kaka ve işeme günlüğü tutması önerilir. Tutulan bu günlük, çocuğun sıvı alım zamanı, mesane ve bağırsak fonksiyonları hakkında bilgi vermek için çok önemlidir. Günlük tutarken 3 gün ardışık olmasına ve en az bir gün de hafta sonuna denk getirilmesine dikkat edilmelidir. 

Enürezis nokturnada hangi tetkikler yapılır?

Laboratuvar incelemesi olarak en çok kullanılan ve etkin olan tetkik tam idrar tahlilidir (TİT). İdrarda glukoz varlığı (glukozüri), protein varlığı (proteinüri) ve idrar kültürü ile enfeksiyon olup olmadığı araştırılır. Genellikle sadece gece yatak ıslatması şikayeti olan çocuklarda tam idrar tahlili ve idrar kültürü yeterlidir.  Ancak komplike vakalarla ve hem gece hem gündüz idrar kaçırma (diurnal enürezis) şikayeti olanlarda üriner sistem ultrasonu, üroflowmetre, ürodinamik testler, sistoüretragrafi gibi ek tetkikler yapılabilir.  Eğer çocukta nörolojik gelişme geriliği de eşlik ediyorsa yada nörolojik bir patoloji düşünülüyorsa manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çekilmesi gerekebilir. 

Enürezis nokturnada uygulanan tedaviler nelerdir?

Enürezis nokturna tedavisine 5 yaş öncesinde başlanması, nörolojik gelişimin devam etmesi nedeniyle önerilmemektedir. Çocuğun okula başlamadan bu durumun yaratabileceği psikolojik sorunlar ve zorluklar göz önüne alınarak tedavi en erken dönemde başlanmalıdır. 

Hastanın altta yatan patogenezine bağlı olarak uygulanacak tedavi belirlenmektedir. 

• Desmopressin tedavisi: Eğer ADH seviyesi düşük ise hastaya farklı yollarla (ağızdan, dil altı, burundan) desmopressin uygulanır. Bu tedavi ile  gece işemelerinde 4 ila 6 kat azaltma sağlanmaktadır. Tedaviye cevap alınırsa 3-6 aylık kullanım sonunda doz yavaş yavaş düşürülerek ilaç bırakılır. 
• Alarm tedavisi: Özlellikle uykusu ağır olan ve zor uyanan çocuklarda alarm tedavisi son derece etkilidir. Tedavi sürecine uyum sağlayabilen ailelerin çocuklarında %50-%70 arası başarı sağlanmaktadır. Özellikle desmopressin tedavisi ile birlikte uygulanan alarm tedavisinde başarı oranı artmaktadır.
• Antikolinerjik ilaçlar: Mesane boyut ve kas bozukluğu olanlarda antikolinerjik ilaçlar sıklıkla tercih edilmektedir.
• Destekleyici tedavi yöntemleri: Destekleyici tedavinin amacı, aile ve çocuk ile birlikte ortak yol alarak sorunu anlatmak, ayrıntılı bilgi vermek, olası tedavi yöntemleri üzerine konuşmak ve mümkün olduğunca hastalıkla ilgili oluşabilecek endişeleri ortadan kaldırmaktır.