Gebelik ve Uyku Sorunları

“Uyusunda büyüsün ninni, okullara gitsin ninni” diyerek çocuklarımızın sağlıklı bir şekilde büyümeleri için sağlıklı bir uykunun gerekliliğini hepimiz belirtmekteyiz. Fakat çoğu zaman gebelik sürecinde annenin uykusunun bebeğin gelişimi üzerine çok önemli etkileri olduğunu gözardı etmekteyiz.

Gebelik; hormonal ve fiziksel değişikliklere neden olarak pek çok uyku bozukluğuna zemin hazırlamaktadır.Uykuya dalma ve uyuyamamadan basit horlama ve uyku apnesine kadar geniş bir yelpazede pek çok uyku sorunu ile karşılaşılmaktadır. 

Gebelik ve Uyku Düzeni

Gebeliğin ilk 3 ayında bulantı, kusma, sırt ağrısı, artmış idrara çıkma gereksinimi ve göğüslerde gerginlik nedeniyle uyku bölünmelerigörülmektedir. Gebeliğin 10. haftasından itibaren uyku değişmeyebaşlar. Anneden salınan progesteronun uyku verici etkileri ortaya çıkar. Ayrıca progesteronuntermojenik etkisi ile vücut ısısı artar ve ürinerdüz kaslar üzerineinhibitör etkileri nedeniyle idrar sıklığı artar sık uyanmalar ve uyku bölünmeleri başlar. 

İkinci3 ayında ise gece uykuları artık düzene girer. Bu trimesterde de progesteron seviyeleri yükselmeye devam eder ancak daha yavaş bir yükselme olur. Bu yüzden uyku düzensizliğinin şiddeti azalır.

Üçüncü trimesterde, ise bebeğin idrar kesesine baskısı ile sık idrara çıkma, sırt ağrısı, diyaframı ve akciğerleri sıkıştırması nedeniyle nefes darlığı ve bacak krampları ile uykuda bölünmeler artar. Birçok gebe son trimesterde uykuya geçişte uzama, total uyku süresinde azalma, uykuda daha sık uyanma ve gündüz uykululukta artış tanımlar. 

Gebelik ve Uyku Apnesi

Gebelik ve uykuda solunum bozukluğuilişkisi karmaşıktır. Paradoksik olarak gebelikte oluşan fiziksel ve kimyasal değişiklikler uyku apnegelişme riskini artırabilmektedir.

Gebelik sırasında ağız boşluğu ve yutak boyutunun ilerleyen gebelik haftalarında daralması, artmış kan akımına bağlı olarak nazal konjesyon ve sık soluma olarak karşımızaçıkmaktadır^.

Burun ve geniz kanlanmasının artması üst hava yolunda daralma ve direncinin artmasına, horlamaya, darlığın daha da arttığı gebelerde uyku sırasında tıkanmalara neden olmaktadır. Östrojen ve progesteronun artması ile beraber horlama sıklığıüçüncü trimesteredoğru artmaktadır.

Kilo alma, bebek boyutunda ağırlığında artmaakciğervolümlerinde azalmaya yol açar,diyafragmanın yukarı doğru itilmesiyle havayolları daralmaya sıkışmaya başlar. Hamilelikteki faringealödem ve yağ ya da yumuşak dokunun üst solunum yolu etrafında birikimi de üst hava yolları daralmasına yol açarak horlama ve apne=soluk durması riskini artırır.

Gebelikte Bacak Krampları ve Huzursuz Bacaklar Sendromu: 

Gebelik boyunca kadınların yaklaşıküçte biri uykuya dalarken bacaklarda anormal hareketlerden yakınır. Gece bacak krampları nedeniyle uyanmalar hamilelik öncesi ve sonrası düşük iken (%8-10), ilk trimesterde %12-21’e, ikinci trimester sırasında %49-57’ye ve üçüncü trimester boyunca da %73-75’e kadar yükselebilmektedir. 

Huzursuz bacaklar sendromu, sağlıklıgenç kadınlarda nadir görülür. Demir eksikliği anemisi ile ilişkisi nedeniyle hamile kadınların %15-25’inde gebelik sırasında gelişmektedir. Bu sendromun semptomları doğumdan sonra tipik olarak kaybolmasına karşın, üçüncü trimesterdekidiğer rahatsızlıklara ve uyuma güçlüklerine eklenerek çok rahatsız edici olabilir. Bebek üzerine potansiyel risk taşıyandopaminerjik ya da opioidleriiçeren standart huzursuz bacaklar sendromu tedavisinden kaçınmak gerekir, ilk prenatal vizittefolattan zengin ekmek ve tahıl gevreği ile koruyucu önlemlerebaşlanmalıdır. 

Gebelerde oluşanartmış uykululuk ve yorgunluğun nedeninin, bebek ve yenidoğana potansiyel zararlı etkileri nedeniyle ortaya konulması gerekmektedir. Bazı gebe kadınlarda huzursuz bacaklar sendromu, uyku apnesi veya insomnia(uyuyamama) gibi spesifik uyku hastalıkları gelişirkendiğerlerindedoğum sonrası depresyon gelişebilir. 

Uyku Sorunlarının Çözümleri ve Tedavi Önerileri:

Bebeğin anne karnında sağlıklı gelişimi için annenin uyku süresi yeterli ve normal koşullarda geçirilmesi gerekmektedir. Apneler nedeniyle oksijen kan akımının ve oksijen miktarının düşmesi bebeğin gelişimini olumsuz etkileyecektir. Solunum durmaları sırasında vücutta sürekli adrenalin ve kortizol salınımı Diyabetesmellitus ve hipertansiyon gibi obeziteyeeşlik eden hastalıklara zemin hazırlamaktadır. Horlama, tanıklı apne ve/veya araba kullanırken uyuklama gibi şikayetleri olan hastalar polisomnografi (PSG) değerlendirmesiiçinmutlaka uyku uzmanlarına yönlendirilmelidir. 

Horlayan gebelerde horlamayanlara göreartmış gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi ve gestasyonel

yaşagöreküçük bebek doğumudaha sık görülmektedir. Horlaması olan ve olmayan gebelerin bebeklerindeki doğumağırlığıve ölü doğumsıklığıgibi durumlara neden olabilmektedir.

Tedavi edilmeyen  UykuApnesivarlığında gebelerde: 

• Sistemik hipertansiyon, hafif pulmoner hipertansiyon, koroner arter hastalığı, serebrovaskü- ler hastalık, kardiyak ritim bozuklukları, iskemik inme 
• Gündüzaşırı uyku hali, dikkat eksikliği ve yorgunluk 
• Perioperatif komplikasyonlar; zor entübasyon, sedatifler nedeniyle uyanamama 
• Diyabet veya insülin direnci 
• Ölüm  izlenebilir.

Preeklampsi ve Gestasyonel Hipertansiyon: 

Preeklampsi, maternal ve fetalmorbidite ile ölüme yol açmaktadır. Gestasyonel hipertansiyonda horlama ve üst hava yolu daralması sıktır. 

Annede Uyku ApnesiVe Bebekte Sonuçları

Annede horlama ve uykuda nefes durmaları çocuğun kalp hızında azalma ve artmalara yol açar.

Obstrüktif uyku apne sendromu ve bozulmuş fetalbüyüme konusunda olgu sunumları bulunsa da genel- de preeklampsi gibi eşlik eden bir durum bu gebelerde izlenmektedir^.

Gebelikte Uyku Apne Tedavisi 

Gebelik sırasında Uyku Apne tedavisi hakkında gebeliğeözgü bir rehber bulunmamaktadır. Genel popülasyondan elde edilen tedavi yaklaşımları ile klinisyenlerin kendi tecrübeleribirleştirilerek bu hastaların yönetimiuyku uzmanı ve kadın doğum uzmanı tarafından işbirliği içinde yönetilmelidir.

Gebelikte Uykuda Solunum Bozukluğu Tedavisi: 

Konservatif Yöntemler

Kilo alımının kontrolü, uyku sırasında supinpozis- yondankaçınmak, başınelevasyonu, alkol ve sedatif alımının kısıtlanmasıdır. Bu yöntemler, basit horlaması olan ve gündüz uykululuk tanımlayan  hamilelerde de faydalıdır. 

CPAP tedavisi: Gebeliğin ilerleyen haftalarında basınç artışıgerekebileceğinden dolayı gebelerde oto- matiktitrasyon yapan CPAP cihazları önerilmektedir.Sürekli pozitif hava yolu basıncı tedavisinin gebelerdeki güvenilirliği ve tedavi kompliansı konu- sunda sistematik bir çalışma bulunmamaktadır. Te- davi uyumunu etkileyen faktörler arasında nazal konjesyon ve semptomatikdüzelmeninsağlanamamasıdüşünülebilir. 

Kilo verilmesi: Gebelikte kilo verilmesi önerilmese de en azından kilo alımının sınırlanması gebelik ile ilişkili genel risklerin azaltılmasını sağlaya-caktır. 

Obstrüktif uyku apne sendromu olan gebelerin özellikle solunumu baskılayacak ilaç almamaları konu- sunda uyarılmaları gerekmektedir. 

Doğum öncesi Yaklaşım

Daha önceuyku apnesiolduğu bilinen gebelerin son altı ayda kontrole gitmemişlerse semptomlarının ve CPAP titrasyonihtiyaçlarınındeğerlendirilmesi ve bazı durumlarda ise PSG tekrarı açısından uyku kliniklerinde uyku uzmanlarınca değerlendirilmeleri gerekmektedir. Kan basıncı ve idrar protein düzeyleri yakından takip edilmelidir. Glukoz tolerans testinin erken yapılması ve eğer normalse 24-28. haftalar arasında tekrarı önerilmektedir. 

Yeni Tanı Uyku Apnesi

Gebelik sırasında uyku apnesitanısı alan gebelerin tedavisindeki amaç, solunumsal anormal olayları normal sınırlara indirmek ve uyku sırasında gelişen oksijen düşmeleriniönlemektir. Gebelere gestasyonel diyabet veya hipertansiyon gelişmesi durumunda CPAP tedavisi verilebilir. 

Doğum Sırasında Yaklaşım: 

Obstrüktif uyku apne sendromu olan gebeler, riskli gebeler olarak değerlendirilmelidir. Hipoksemi ve eşlik eden komorbid durumlar maternal riskleri oluşturur. Obstrüktif uyku apne sendromu ile ilişkili durumlar obezite riskleri ile örtüşmektedir. Doğum sırasında ve sonrasında pulseoksimetre ile takip, maternalhipokseminin tanınmasına yardımcı olur. İdeal olanı, prenatal dönemde anestezi konsültasyo- nunun yapılmasıdır. Genel anestezi özellikleapneligebelerde artmış maternalmorbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Doğuma gelirken, CPAP tedavisi veya oral aparey kullanan hastaların cihazlarını yanlarında getirmeleri istenir. Hipoksemi izlenmesi durumunda pulmoneremboli de dahil olmak üzere ayırıcı tanının iyi yapılması gerekir. 

Doğum sonrası yaklaşım:

1. Tedavi alan Ohastalardadoğum sonrası tedaviye mümkünolduğu kadar kısa sürede devam edilmelidir. 

2. Sistemik uyutucu ağrı kesici ilaçlara ihtiyacın en az olacağışekilde etkin analjezik tedavi verilmelidir. Santral sinir sistemini ve solunumsal aktiviteyi baskılayan her türlü ilaçtankaçınılmalıdır. 

3. Hipoksemigelişirse, uyku sırasında da oksijen satürasyonunu %96 ve üzerinde tutmak için oksijen desteği verilmelidir. Sürekli pozitif hava yolu basıncı kullanımı postpartumdönemde bazı hastalarda yeterli olabilmektedir. 

4. Bazı hastalarda sırt üstü yatmak uyku apneleriniarttırabileceğindenmümkünse hastaların yan ve yük- sek yatırılması önerilmektedir. 

5. Emzirme ve bebek bakımı konusunda aşırı uyku hali olan hastalar uyarılmalı ve gereken konsultas- yonlar istenmelidir. 

Takip 

Gebelik sırasında tanı alan uyku apnelihastalar özellikle kilo verdikten sonra tekrar değerlendirilmelidir. Postpartum kilo verilmesi konusunda hastalar motive edilmelidir. Gebeliği süresince kilo alan, tansiyonu yükselen veya diyabeti gelişen gebeler mutlaka uyku apnesi yönünden tetkik edilmelidir.

Cici Doktorum diyor ki…

Gebelikte yaşanan uykusuzluk belki de bebeğin doğması ile başlayacak uykusuz gecelere bir hazırlık safhasıdır.